每經(jīng)記者｜袁園    每經(jīng)編輯｜廖丹    

賠付率是檢驗保險公司精算定價能力和風險管理水平的核心反饋，也為險企調(diào)整策略、優(yōu)化模型提供了最關(guān)鍵的決策依據(jù)。

近期，保險機構(gòu)短期健康險上半年的綜合賠付率情況逐步披露。

據(jù)《每日經(jīng)濟新聞》記者不完全統(tǒng)計，截至8月1日，已經(jīng)有75家人身險公司和57家財險公司，合計132家險企公布了2025年上半年短期健康險綜合賠付率。從數(shù)據(jù)來看，超六成險企短期健康險業(yè)務(wù)的綜合賠付率不超過50%，10余家險企的短期健康險賠付率超100%。

整體賠付率較低

短期健康險主要是指險期間為一年以及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險，如惠民保和百萬醫(yī)療險等，因其保障高、價格低而備受歡迎。

根據(jù)2021年發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》，保險公司應(yīng)當每半年在公司官網(wǎng)披露一次個人短期健康保險業(yè)務(wù)整體綜合賠付率指標。其中，上半年賠付率指標應(yīng)當不晚于每年7月底披露；年度賠付率指標應(yīng)當不晚于次年2月底披露。

據(jù)《每日經(jīng)濟新聞》記者統(tǒng)計，在已披露相關(guān)數(shù)據(jù)的132家險企中，超六成險企短期健康險業(yè)務(wù)的整體賠付率不超過50%，與去年同期數(shù)據(jù)相比，各家險企賠付率漲跌互現(xiàn)。不過，由于短期健康險主要是一年期產(chǎn)品，所以去年的賠付率對于今年的參考價值有限。

從數(shù)據(jù)來看，短期健康險整體的賠付率還是較低的。“短期健康險賠付率在70%左右相對合理，過低則意味著產(chǎn)品價格較高，消費者利益難以保證，過高則保險公司可能出現(xiàn)虧損，業(yè)務(wù)難以持續(xù)。”此前有業(yè)內(nèi)人士在跟記者交流時如是表示。

聚焦單個機構(gòu)，短期健康險的賠付率差距還是挺大的，綜合賠付率最高的能達到1412.19%，而賠付率低的甚至僅為1%，還有一些機構(gòu)的短期健康險綜合賠付率甚至為負值。

例如，國華人壽上半年短期健康險綜合賠付率飆到1412.19%，遠高于其他機構(gòu)。“公司短期健康險業(yè)務(wù)極小，2025年1~6月個人短期健康險的保費收入僅為6萬元左右，但出現(xiàn)兩筆賠款，賠款金額也僅為50萬元左右，由于規(guī)模較小，綜合賠付率受單個賠案的影響較大，造成公司2025年上半年短期健康險賠付率較高。”國華人壽相關(guān)人士對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示。

“導致短期健康險綜合賠付率高的原因主要有三個：醫(yī)療通脹導致賠付成本升高、產(chǎn)品定價不足、逆選擇風險加劇。”北京排排網(wǎng)保險代理有限公司總經(jīng)理楊帆對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，短期健康險“寬進嚴出”特性吸引帶病體集中投保，而核保環(huán)節(jié)風控薄弱易導致賠付失控。更為關(guān)鍵的是，健康管理服務(wù)缺位，多數(shù)保司仍停留在“事后賠付”模式，未能通過疾病預防、慢病管理降低理賠概率。

還有10家險企的短期健康險綜合賠付率為負值，例如中華人壽短期健康險綜合賠付率為-3.35%、北京人壽短期健康險綜合賠付率為-60%。對于賠付率為負的問題，中華人壽方面表示：“原因是未決賠款準備金的釋放，再保后未決賠款準備金提轉(zhuǎn)差為負。公司個人短期健康險業(yè)務(wù)規(guī)模較小，綜合賠付率較為波動。”

短期健康險向3方向演進

短期健康險作為健康險業(yè)務(wù)的一種，近兩年發(fā)展勢頭較猛，尤其是財險機構(gòu)，很多財險機構(gòu)將短期健康險作為業(yè)務(wù)發(fā)展的重點方向之一。

金融監(jiān)管總局的數(shù)據(jù)顯示，今年上半年，財險機構(gòu)健康險保費收入為1609億元，同比增長9.08%。

短期健康險快速發(fā)展背后，與之相關(guān)的問題也逐步暴露出來，監(jiān)管也隨之出手規(guī)范。

2021年初，原銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》，要求保險公司應(yīng)當根據(jù)醫(yī)療費用實際發(fā)生水平、理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)等因素，合理確定短期健康保險產(chǎn)品費率、免賠額、賠付比例和保險金額等。保險公司不得設(shè)定嚴重背離理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的、虛高的保險金額。

2023年末，監(jiān)管部門向相關(guān)保險公司傳達了《關(guān)于部分短期健康險產(chǎn)品開發(fā)規(guī)則的通知》，要求保障一般醫(yī)療費用的醫(yī)療保險，最高保額不得超過600萬元，其中因癌癥住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用保障不得超過300萬元。保障私立醫(yī)院或海外就醫(yī)醫(yī)療費用的醫(yī)療保險，最高保額一般不得超過800萬元。

2024年，監(jiān)管部門再次下發(fā)《關(guān)于開展短期健康險業(yè)務(wù)自查工作的通知》，要求財險機構(gòu)自查是否存在承保確定發(fā)生的保險事故，不符合保險基本原理；是否存在業(yè)務(wù)全流程被動受制，保險公司無法控制風險；是否存在通過人為調(diào)整理賠等方式營造符合保險射幸原理的假象，刻意規(guī)避監(jiān)管。

彼時，北京工商大學中國保險研究院副秘書長宋占軍對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，想要實現(xiàn)短期健康險穩(wěn)健持續(xù)發(fā)展，保險公司一方面應(yīng)規(guī)范創(chuàng)新產(chǎn)品，切忌以藥轉(zhuǎn)?；蚪】惦U“魔方業(yè)務(wù)”等形式發(fā)展，保護短期健康保險市場的公共形象；另一方面，保險公司應(yīng)加強健康管理服務(wù)，提升健康管理的實效，通過綠色通道、互聯(lián)網(wǎng)診療等方式，切實提升短期健康保險的獲得感。

如今，短期健康險的市場格局如何？“從現(xiàn)狀看，市場呈現(xiàn)‘頭部集中、長尾分化’特征。”楊帆表示，頭部公司憑借數(shù)據(jù)優(yōu)勢和醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)占據(jù)60%以上份額，中小公司則通過細分場景，如惠民保、齒科險，尋求生存空間。與此同時，產(chǎn)品同質(zhì)化有所緩解，例如“百萬醫(yī)療險”已分化出覆蓋特藥、質(zhì)子重離子治療等差異化版本。

展望未來，楊帆認為，短期健康險將向三個維度演進：

一是產(chǎn)品形態(tài)升級，從“費用報銷型”轉(zhuǎn)向“服務(wù)+保障”融合，例如嵌入體檢折扣、在線問診等健康管理權(quán)益；

二是風控技術(shù)突破，通過可穿戴設(shè)備實時監(jiān)測用戶健康數(shù)據(jù)，動態(tài)調(diào)整保費或提供干預方案；

三是生態(tài)協(xié)同深化，保司將與醫(yī)院、藥企共建“醫(yī)療+保險”閉環(huán)，例如，糖尿病患者的用藥依從性達標可獲保費優(yōu)惠。值得注意的是，監(jiān)管將持續(xù)引導“長期化”改革，允許保證續(xù)保期延長至20年，倒逼行業(yè)從“短期博弈”轉(zhuǎn)向“長期經(jīng)營”。